为进一步深化医院内涵建设和科学管理，促进医院高质量发展，顺利通过三级甲等医院评审（以下简称“三甲评审”），根据《三级医院评审标准安徽省实施细则（2022 版）》要求，结合我院实际，特制定本实施方案。

      一、指导思想

      以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，贯彻落实党的二十大精神，坚持以患者为中心、以安全为核心、以管理为轴心、以质量为重心，完善医疗服务体系建设，形成科学管理长效机制，提高医院综合服务能力，顺利通过三甲评审。

      二、组织领导

      1.院党委成立三甲评审工作领导小组，领导全院三甲评审工作，领导小组成员负责对分管部门、科室的三甲评审工作进行督导。

     组长：何向阳、应国平

     成员：许文珍 、宋周良 、童燕燕 、冯孝志

     领导小组下设三甲评审办公室，具体负责制定三甲评审工作实施方案，在领导小组领导下统筹推进全院三甲评审工作。制定《三甲评审申报书》、《三甲评审工作汇报》。

    主任：冯孝志

    副主任：钟华青 、童绪军、 徐琴

     成员：段峻、王翠琴、 顾天琳 、程立新 、江中林、张敏 、陶亚燕 、王盛付、丁少杰

    三甲评审工作领导小组下设 8 个专业组，负责指导、督查本专业相关部门科室的评审工作。

管理组

     组长：杨永燚

    副组长：梅俏 、孔菁、夏安宁

      成员：李莎、方艳、许妍、朱海华

    内科组

     组长：许啟伍

     副组长：余国忠 、杨燕

     成员：朱天智、朱亮亮、丁本珺

     外科组

     组长：郑圣保 副组长：江建平、胡立群

     成员：鲍沁露、胡红跃、吴敏、方绍丽

     门急诊组

    组长：汪爱晶

    副组长：张健

    成员：赵计划 、周娟娟

    医技组

    组长：翟荣存

    副组长：金国乐 、刘晓东、刘巨方、高晓坤

    成员：代先果 、邓宇峰、 唐惠勋、 朱胜康、 汪琦、黄小马

    护理组

    组长：王翠琴

   副组长：周海燕、秦玉婷

    成员：各科室护士长

     院感组

     组长：周明

     副组长：钱华

      成员：陈兰 、汪海燕、 张仕银

     后勤保障组

      组长：汤传松

      副组长：饶磊、 开勇斌、 童文博

        成员：李忠平 、章杨洋、王强、倪辉、胡莉莉

       三、工作步骤

       三甲评审工作从 7 月下旬开始直至三甲评审结束，分六个阶段逐步推进。

       （一）动员部署阶段（2023 年 7 月 21 日前）

制定印发《三级甲等医院评审工作实施方案》、《评审材料目录及格式规范》等文件，召开三甲评审工作动员部署会议，全面启动三甲评审工作。各党总支、支部、部门、科室要采取召开总支及支部会议、办公会等形式，广泛宣传三甲评审工作的重要性，营造全员迎评的良好氛围。

牵头单位：三甲办、院办公室；责任单位：各总支、支部、部门、科室

     （二）数据自查复核阶段（2023 年 7 月 31 日前）

      1.立即组织培训解读，学习条款内涵，组织院级、专业系统、科室等三个层面的贯标学习。

      2.建立数据目录清单，包括指标数据的定义、数据源、采集方式、采集时间范畴、采集结果等完整汇总材料；

      3.现场复核数据支撑材料真实性、完整性。

     牵头单位：三甲办、各专业组；责任单位：各部门、科室

  （三）台账整理阶段（2023 年 8 月 10 日前）

     1.制定台账目录清单，分解并下发各部门、科室整理并建立台账；

     2.建立数据台账，做好数据平台的维护、对接和溯源管理。

牵头单位：三甲办、各专业组；责任单位：各部门、科室

 （四）查摆问题阶段（2023 年 8 月 31 日前）

    1.各部门、科室对照评审标准逐项自查，并对自查发现的问题进行自我整改；

    2.三甲办组织开展一轮全覆盖检查，发现问题现场交办，指导督促各部门、科室切实落实整改。

    牵头单位：三甲办、各专业组；责任单位：各部门、科室

 （五）整改提升阶段（2023 年 9 月 10 日前）

    1.三甲办组织开展第二轮全覆盖检查，对标对表，对存在问题限期整改；

    2.各部门、科室全面查缺补漏、整章建制，同步完成三甲评审资料的收集、整理、汇编等工作。

    牵头单位：三甲办、各专业组；责任单位：各部门、科室

  （六）迎接评审阶段（2023 年 9 月中旬至评审结束）

     按照迎检工作方案组织实施（另行制定）。

     牵头单位：院办公室、三甲办；责任单位：各部门、科室

    四、工作要求

      （一）统一思想，凝心聚力。三甲评审工作是推进医院

      高质量发展的重要抓手，是医院发展的催化剂、服务能力提升的助推剂，各单位要进一步提升站位，把三甲评审工作作为当前医院的第一要务来抓，切实以临战的姿态、决战的斗志、必胜的信心投身三甲评审工作，形成三甲评审的浓厚氛围和强大合力。

    （二）对标对表，统筹兼顾。全院干部职工要认真学习评审标准，对标问题找差距，逐条研究制订计划，精准发力抓好落实。要将三甲评审工作与日常工作紧密结合，与“国家三级公立医院绩效考核”“公立医院高质量发展”等活动紧密结合，加强统筹，协调推进，不断提升执行力，保质保量完成各阶段工作任务，确保评审工作落实落地。

    （三）加强督导，精准发力。三甲评审是一项系统工程，涉及面广、难度大，三甲办要坚持问题导向，聚焦突出问题，加强督导检查，深化细化整改措施，严格落实三甲评审各项规定，促进医院高质量发展；各部门、科室要严格按照本方案安排的工作步骤落实各项任务，倒排工期，以高度的责任感完成各个阶段工作部署，为顺利通过三甲评审贡献力量。

     （四）明确责任，刚性奖惩。本次三甲评审工作任务完成情况和最终评审结果纳入科室年度综合目标考核。对于表现突出的科室和个人在年度评先评优等方面予以倾斜；对工作推进不力、进展缓慢的部门和科室负责人进行约谈，必要时报请领导小组严肃追责问责。各部门和科室负责人要督促和监管本部门职工落实各项评审工作，对不配合不支持评审工作的，要及时按照管理权限，依纪依规严肃追责问责。