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大型医院巡查实施细则

2022-02-24 浏览量：1852

附件3 2021-2022年度安徽省大型医院巡查细则
巡查要点	巡查内容及要求	巡查方法	巡查结果
对2015-2017年度安徽省大型医院巡查反馈意见建议进行“回头看”。	反腐倡廉、行业作风、医院管理和经济管理	提供材料： 1.2015-2017年度安徽省大型医院巡查反馈 2.整改计划(方案)、整改报告实地查看:对照巡查反馈意见建议逐一进行核查医院落实整改情况，并进行评价	囗落实囗部分落实囗未落实
—、公立医院党建
1.重点巡查医院是否落实习近平总书记关于卫生事业的重要指示批示精神；是否落实习近平总书记关于中医药的重要论述和全国中医药大会精神；公立医院党委发挥领导作用等情况。	1.查看医院传达学习习近平总书记关于卫生事业的重要指示批示精神情况；党委领导下的院长负责制落实情况,对涉及“三重—大”等重大问题是否由党委集体讨论、作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式提供材料： 1.组织传达学习习近平总书记关于卫生事业的重要指示批示精神学习材料 2.学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大及十九届历次全会精神，特别是习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神情况学习材料 3.党委会记录、院长办公会记录 4.党委领导下的院长负责制执行情况报告 5.“三重—大”决策制度文件及材料等	囗落实囗部分落实囗未落实





	2.是否明确公立医院党委职责，以及在贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向等工作上的落实情况；是否把党建工作要求写入医院章程并明确其具体内容。	采用听取汇报、资料查阅等方式，重点了解医院章程制定情况： 1.医院章程是否有党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求 2.是否明确有党委研究讨论医院重大问题的机制，把党的领导融入医院治理各环节提供材料：医院章程	囗落实囗部分落实囗未落实





	3.是否健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。	提供材料：党委会议事规则和院长办公会议事规则、党委会记录。	囗落实囗部分落实囗未落实

	4.是否落实党建工作责任制，党委承担党建工作主体责任，党政领导班子党员成员严格落实“—岗双责”	采用听取汇报、资料查阅、现场访谈、实地查看等方式 1.提供材料： ——党委及班子成员履行全面从严治党主体清单 ——同部署、同推进、同落实党建和业务工作会议记录 ——党建工作述职评议考核材料 ——党建活动经费预算及落实材料 2.实地查看： ——支部活动室1～2个 ——党办（了解专职党务人员数）	囗落实囗部分落实囗未落实








2.围绕队伍管理，重点巡查加强公立医院领导班子、干部队伍和人才队伍建设情况	1.是否实行党委书记、院长分设；医院领导人员是否兼任临床医技科室（含病区）负责人；公立医院领导人员是否由卫生健康行政部门负责人兼任；设党委的公立医院是否配备专职纪委书记	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式提供材料： 1.书记、院长任命文件，有无兼、是否分设 2.院长是否兼任副书记，是否配备专职纪委书记了解书记、院长是否具备专业知识和职业素养采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式提供材料： 1.党委会记录 2.党委中心组学习制度和学习记录 3.支部活动相关记录	囗落实囗部分落实囗未落实





	2.是否强化领导班子思想政治建设，认真贯彻《中共中央关于加强党的政治建设的意见》等要求落到实处		囗落实囗部分落实囗未落实





	3.是否加强干部队伍管理和人才工作，完善选人用人制度，坚持正确选人用人导向，探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式提供材料： 1.选人用人制度是否健全 2.人员选聘标准及条件是否合理，选聘程序与步骤是否规范 3.干部教育管理监督机制是否完备等情况 4.医院内设机构负责人选拔任用办法等资料 5.医院人才使用和引进管理激励办法资料	囗落实囗部分落实囗未落实




	4.三级公立医院是否落实总会计师制度	查看相关文件材料	囗落实囗部分落实囗未落实
3.围绕组织建设，重点巡查公立医院提升基层党建工作情况	1.查看党支部对党员教育、管理、监督情况；是否具备组织、宣传、凝聚、服务群众工作能力，各项党内生活制度是否完备	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式提供材料：支部活动记录1—2个及部分党员（含领导干部）学习笔记，重点了解“三会—课”等党内生活制度落实情况	囗落实囗部分落实囗未落实


	2.是否坚持把支部建在科室；3名以上正式党员的，是否及时成立党支部；正式党员不足3名的，是否成立联合党支部，联合党支部覆盖单位是否不超过5个；党支部人数是否控制在50人以内;基层党组织和党的工作是否全覆盖，实现应建尽建	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料：
		1.支部设置文件
		2.医院内设机构文件
		3.支部、联合党支部设置情况和活动记录2—3个
		了解支部和科室占比；了解支部参与科室业务发展、人才引进、薪酬分配、职称晋升等情况
	3.党支部书记选拔培养激励机制是否健全	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料：
		1.支部换届批复
		2.支部书记参加培训的相关记录
		了解支部书记兼科主任比例
	4.是否做好发展党员和党员教育管理工作	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料：
		发展党员和党员教育相关材料

	5.是否结合实际开展主題党日活动	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料：开展主題党日活动相关资料

	6.是否创新党组织活动内容方式，推动党组织活动与医院工作有机融合，充分发挥党员先锋模范作用	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料：
		1.支部工作开展有关资料
		2.党建和业务融合工作有关资料
4.围绕思想建设，重点巡查思想政治和医德医风建设工作情况	1.是否不断创新思想政治工作内容、方法和载体，深入开展习近平新时代中国特色社会主义思想的宣传教育	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈、理论测试等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		1.提供材料：创新开展思想政治工作措施有关材料，了解学习宣传习近平中国特色社会主义思想走实走入情况
		2.理论测试：随机抽取10人，现场进行理论测试
	2.是否认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，开展党史学习教育	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料：“不忘初心、牢记使命”主题教育和党史学习教育相关资料

	3．是否加强医院文化建设，引导医务人员弘扬和践行敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业精神，塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈、实地查看等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		1.提供材料：院训、院徽、院歌等，先进典型选树资料
		2.实地查看：医院党建宣传氛围，医院文化阵地建设情况
	4.是否建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料：医德医风建设工作领导小组文件，齐抓共管的医德医风建设工作机制等资料，了解医德医风建设日常工作落实等情况

	5.是否建立完善医务人员医德考评制度	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料：
		1.医德医风考评制度落实及考评结果运用相关资料，了解医德“—票否决”落实情况
		2.医德医风考评档案
5.围绕纪律要求，重点巡查党风廉政建设责任落实工作情况	1.是否履行党风廉政建设主体责任和监督责任	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料：
		1.全面从严治党主体责任清单、监督责任清单
		2.学习情况、工作举措，年度党风廉政建设报告
	2.是否加强党风廉政教育，严明纪律红线，提高拒腐防变能力	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料：
		1.开展集中廉政警示教育资料
		2.转发、学习以案促改案例通报资料
	3.是否建立完善党风廉政建设责任制，健全反腐倡廉长效机制，营造风清气正的行业氛围	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料：
		党风廉政建设责任制文件及台账
	4.是否深入开展整治“四风”、严格执行党规党纪、加强领导干部廉洁自律和整治群众身边腐败问题工作情况	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		提供材料： 1.落实全面从严治党主体责任情况、纪检监察机构（组织）落实监督责任情况 2.领导干部遵守纪律和廉洁从政情况 3.作风建设特别是整治形式主义官僚主义情况 4.执行中央八项规定精神和我省实施细则情况
		5.重要时间节点廉政提醒、纪律要求有关资料
		6.纪律监察部门工作报告
	5.是否深入治理医药购销领域商业贿赂	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实


二、行业作风建设
1.围绕组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备情况	1.2019年以来，医院是否按照省卫生健康委工作部署，组织开展系列行业作风专项整治	采用听取汇报、资料查阅、调查访谈等方式	囗落实囗部分落实囗未落实


	2.是否建立行风建设组织架构，确定符合工作需求的专职人员配置数量	重点查看: 1.是否落实（皖卫医〔2017〕1号）等文件要求成立行风建设领导小组 2.医院行风建设组织架构、是否设置行风办及配备专职人员	囗落实囗部分落实囗未落实
		实地访视:行风建设工作办公室、门牌、印章、专职人员配置

	3.是否在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成了制度性安排，确保行风工作能够顺利实施开展	重点查看:医院管理组织架构图，行风建设工作开展，教育培训有关经费保障及报销凭证	囗落实囗部分落实囗未落实


2.围绕教育常态化，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育情况	1.是否认真组织学习《中华人民共和国监察法》，建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制	重点查看:系列学习计划、学习记录（影像、图片）、学习效果和跟踪记录等	囗落实囗部分落实囗未落实


	2.是否落实廉政建设要求，积极开展自查自纠工作	重点查看:廉政建设工作开展，自查自纠工作部署、跟踪问效记录及总结	囗落实囗部分落实囗未落实


	3.是否发现典型案例并严肃处理，通过典型案例进行警示教育，实现“以案促改"	重点查看：	囗落实囗部分落实囗未落实
		1.典型案例记录档案、案例学习记录（影像、图片）
		2.上级转办案例调查过程、处理结果、调查报告
		3.落实“以案促改”制度化常态化
3.围绕工作机制，重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立情况	1.是否明确责任人与责任主体，监督行风建设的有效落实，从源头上保障行风建设的可持续推进	重点查看:医院行风建设领导小组文件，明确责任人与责任主体，保障行风建设可持续推进	囗落实囗部分落实囗未落实


	2.是否在推进行风工作中落实“一岗双责”，将业务与行风工作同部署、同落实、同管理	查看：相关文件资料	囗落实囗部分落实囗未落实


	3.是否贯彻实施《国务院办公厅关干改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发[2018〕63号）、《安徽省人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》（皖政办〔2018〕51号）等要求，	四个坚持：坚持政府主导；坚持依法监管；坚持社会共治；坚持改革创新六个加强：	囗落实囗部分落实囗未落实
		加强医疗服务质量和安全监管
		加强医疗卫生机构运行监管
		加强公共卫生服务监管
		加强医疔卫生从业人员监管
		加强医疗卫生服务行业秩序监管
		加强健康产业监管

		重点查看: 1.依法执业监督机构近3年对医院机构依法执业检查反馈、整改、落实等情况实地访视:医疗机构依法执业自查管理工作开展情况；是否存在违法违规和违反医德医风的执业行为
		2.查看对重点部门、重点专业、重点岗位、关键环节、高风险人员的监管情况，是否开展疗器械不良事件监測、临床路径管理和处方点评制度、对大型医用设备使用监管与评估
		3.查看综合绩效考核情况、国家及我省基本和重大公共卫生服务项目绩效考核情况
	4.价格行为是否规范，价格公示、费用清单、收费复核等价格管理制度是否完善	1.查阅价格管理相关制度是否健全: ①医疗机构要建立医疗服务成本测算和成本控制管理制度，在不断完善医疗机构和科室成本核算的基础上，建立健全医疗服务项目的成本测算制度； ②医疗机构要建立医疗服务价格调价管理制度，确保严格执行医疗服务价格政策，建立顺畅的调价通知流程，及时调整或通知相关部门调整医疗服务价格； ③医疗机构要建立新增医疗服务价格项目管理制度，按照《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫生健康委令第1号）及其他相关管理规范的规定，坚持新增医疗服务价格项目以技术准入（许可）为先的原则，进行新增医疗服务价格项目立项和价格申报； ④医疗机构要建立价格公示制度； ⑤医疗机构应当建立费用清单（含电子清单）制度，以多种形式向患者提供医疗服务、药品、医用耗材等费用清单（病种、DRG除外），并在患者需要时提供打印服务； ⑥医疗机构应当建立医疗服务价格自查制度。价格管理部门每月按照出入院人数的一定比例随机抽取在院、出院病历和费用清单进行检查并做好记录； ⑦医疗机构应当建立价格投诉管理制度，实行首问负责制； ⑧医疗机构应当建立价格管理奖惩制度，奖罚分明，并将价格管理工作纳入医疗机构年度目标考核，作为科室绩效考核的重要指标； ⑨医疗机构应当建立医疗服务价格政策文件档案管理制度，对有关医疗服务价格政策的文件专卷保存。	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.现场查看通过电子屏、触摸屏、信息推送系统等查看医院医疗服务项目价格、药品及医用耗材公示方式及内容：①门诊大厅显示屏显示医院所有收费项目、材料、药品价格； ②各病区、住院处自助机可以查询医院所有收费项目、材料、药品价格； ③通过手机端进行门诊、住院缴费信息推送等。

		3.查看医院对在院、出院病历医药费用核查情况的记录、反馈、整改情况；是否将价格执行情况与科室绩效挂钩

		4.随机抽查手术、非手术病历共30份，打印费用总清单．检查价格执行情况： ①未按照项目和计价依据收费，包括检验检测试剂违规另加收费、收取药物试验范围费等行为； ②将收费诊疗项目分解成多个项目收费等行为； ③将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费，套餐项目之间重复收费等行为； ④高套病种（病组）结算、扩大范围收费、未提供服务收费，将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等行为； ⑤不执行或变通执行按病种付费等行为； ⑥未提供或虚假提供基本公共卫生服务套取项目资金等违规违法行为。

	5.价格管理部门设置是否合理，人员配备是否充足		囗落实囗部分落实囗未落实
		重点查看:医院价格管理体系，查看价格管理部门设置文件，专（兼）职价格管理人员配置情况： ①医疗机构要加强内部价格管理部门建设，设立价格管理委员会，成立价格管理部门； ②三级医疗机构应当明确负责内部价格管理工作的部门，并由院领导主管；应当配备3-5名医疗服务价格工作人员； ③各业务科室（部门）设置兼职医疗服务价格工作人员。
		调查访谈:专（兼）职价格管理人员主要职责及相关政策知晓情况： ①能够正确理解、掌握和执行医疗服务价格政策，并依法开展价格管理工作； ②掌握基本的医疗服务价格管理相关知识，了解卫生、财会、经济、管理等相关业务知识，熟悉业务科室开展的医疗服务价格项目内涵及主要成本构成； ③有良好的沟通和协调能力，能够妥善处理机构内部价格管理方面的咨询与投诉； ④工作中能够坚持原则，按照医疗服务价格管理有关规定，做好价格政策宣传与解释，指导临床、医技科室正确执行医疗服务价格政策，并检查各科室执行情况，对医疗机构不规范收费行为予以纠正； ⑤每年进行专业化培训等。
	6.价格管理系统信息是否准确。是否建立防止骗取医保基金内部监管体系	1.查看价格管理信息化制度、医疗服务价格调整依据及记录。①医疗机构应当建立健全价格管理信息化制度； ②明确各部门岗位职责及权限； ③确保软件系统操作与维护数据的准确性、完整性、规范性与安全性； ④医疗机构进行医疗服务价格调时系统有调整记录； ⑤有数据处理修改权限限制及系统修改痕迹记录。	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.现场抽查系统數据与项目收费标准、药品耗材采价是否—致

		3.查看防止骗取医保基金内部监管体系落实情况。①建立医疗保障基金使用内部管理制度；②设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作； ③按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料； ④按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据； ⑤向社会公开医药费用、费用结构等信息； ⑥进行自查自纠，发现问题及时记录、反馈、整改落实。
4.围绕热点问题，重点巡查医疗机构工作人员廉洁从业九项准则学习教育宣传和落实情况	1.是否研究制定贯彻落实“九项准则”的具体办法，制定更加实际、更有针对性、更便于操作的制度措施	重点查看:医院是否按照11月30日,省卫生健康委廉洁从业动员会要求,对医疗机构工作人员廉洁从业九项准则进行动员学习,制定相关举措、相关文件制度，是否开展“九项准则”等专题培训，抽查10-20名医务人员，知晓率是否达到100%.	囗落实囗部分落实囗未落实


	2.是否将干部、职工贯彻执行“九不准”的情况("九项准则"实施前以“九不准”为考核标准)作为个人职称晋升、评先评优的重要依据	重点查看:人事管理和医护管理部门相关文件内容，是否显示将“九不准”情况作为个人职称晋升、评先评优的重要依据	囗落实囗部分落实囗未落实


	3.是否把党风廉洁建设和医疗业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，做到责任层层传递，真正实现“九不准”(2021年12月以后,为"九项准则)规定的落地	重点查看:相关文件资料	囗落实囗部分落实囗未落实

		实地访谈:工作开展具体情况
	4.是否按要求把医德医风建设纳入党风廉政建设目标责任，纳入干部职工奖惩评价体系	重点查看:党风廉政建设相关文件资料	囗落实囗部分落实囗未落实
		实地访谈:工作开展具体情况

	5.是否有加强监管、杜绝医师在药品处方、医学检查、医学检验等医疔服务中实行开单提成的具体措施	重点查看:医疗管理相关文件资料	囗落实囗部分落实囗未落实
		实地访谈:工作开展具体情况

	6.是否存在医疗卫生技术人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疔器械、医用卫生材料等医药产品的问题	重点查看:医疗管理相关文件资料（个别医院在上一轮巡查中发现类似问题，并进行了反馈，对医院整改落实情况进行重点检查）	囗落实囗部分落实囗未落实
		实地访谈:工作开展具体情况

	7.是否有对违反规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法	重点查看:医疗管理相关文件资料（个别医院在上一轮巡查中发现类似问题，并进行了反馈，对医院整改落实情况进行重点检查）	囗落实囗部分落实囗未落实
		实地访谈:工作开展具体情况

	8.是否对医院内部人员与医药相关企业（医务人员直系亲属所在相关医药\耗材设备企业）接触作出了细致具体、便于查验的管理办法	重点查看:医疗管理相关文件资料	囗落实囗部分落实囗未落实
		实地访谈:工作开展具体情况

5.围绕公益性保障，重点巡查医院服务履行公立医院公益性职责情况	1.是否有效落实“三个转变、三个提高”，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第—位	重点查看:医院推动“三个转变、三个提高”坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第—位的具体措施：通过医院可行性论证报告、经济运行分析大型设备季度效益分析、医院质量督查数据分析、运用管理工具评价分析等报告查具体措施和推进成效。	囗落实囗部分落实囗未落实
		——在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量
		是否注重转变发展方式，以公立医院绩效考核为抓手，加大对运营效率、持续发展、满意度评价等核心指标管理力度
		——在管理模式上，从粗放管理向精细管理转变，提高服务效率
		是否注重转变管理模式，以医院章程制定为抓手，落实好党委领导下的院长负责制，健全医党委与行政领导班子议事决策制度，规范内部治理结构和权力运行规则，从粗放的行政管理转向精细化绩效管理，提高运行效率
		——在投资方向上，从投资医院发展建设向扩大分配转变，提高医务人员待遇
		投资效益是否注重转变投资方向，以薪酬制度改革为抓手，从投资建设转向扩大分配，捉高投资效益

	2.核查承担政府指令性任务，如防疫（主要指参与新冠疫情工作）、对口支援、对口帮扶、援疆、援藏、援外等相关工作情况	重点查看:医院组织完成情况；是否对参加防疫、对口支援（帮扶）、援疆、援藏、援外医务人员在晋升、职称评审、评先评优中落实优先等相关政策	囗落实囗部分落实囗未落实


	3.核查开展义诊、医疗服务下乡等公益性社会活动情况	重点查看:医院开展义诊、送医下乡相关原始资料	囗落实囗部分落实囗未落实


三、运行管理
1.围绕医疗运行制度管理，重点巡查执行国家和省各项医疗管理规章制度的执行情况	1.查看进—步改善医疗服务行动计的各项要求落实情况以及多样预约和精准预约落实情况	1.查看《安徽省持续深入改善医疗服务实施意见》（皖卫医〔2019〕16号）和《进一步改善医疗服务专项行动方案》（皖卫医〔2021〕89号）落实情况
		2.查看是否遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范，临床路径和行业标准等有关要求开展诊疗工作
		3.是否推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式
		4.是否建立急危重症患者“绿色通道”；是否建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务流程，并定期进行评价和持续改进
		5.现场核查日间手术开展情况：
		（1）是否完善日间手术质量安全管理制度和评估工作机制
		（2）是否制定并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确手术适应证范围、麻醉方式、主要风险
		6．实地查看医院就诊环境：
		（1）就诊环境是否清洁．舒适、安全
		（2）是否为患者提供就诊接待、引导、咨询服务
		（3）急诊与门诊候诊区、医技部门等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识
		7.多样预约:依托全省便民服务平台，支持诊间、电话、自助机、网站、手机端等多途径预约并能提供3种及以上形式的预约挂号服务。医院普通、专科和专家门诊号源网上开放比例稳定在80%以上。优先向医联体内医疗机构预留诊疗号源，对预约、转诊患者设置绿色通道。预约放号时间合理，避免深夜放号、凌晨放号等。畅通家人、亲友、家庭签约医生等代老年人预约挂号的渠道，为老年人等特定人群保留人工服务窗口，设立老年人优先就医窗口，建立挂号、就医“绿色通道”。医疗机构配备导医、志愿者等人员为老年人提供就医指导服务。
		8.精准预约:三级医院就诊分时段预约精确到30分钟以内，二级医院就诊分时段预约精确到1小时以内，B超、CT、MRI、胃镜、肠镜等采取分时段预约检查并精确到1小时以内，分时段预约检查量不低于总检查量的60%，完善就诊检查时间段（点）告知服务。单个检查项目提供诊间或自助机、网站、手机端等自助预约方式，多个或有复杂告知的检查项目提供诊间或统一的预约中心预约，集中将各项检查项目的预约安排一次性完成。
	2.是否严格按照要求依法执业、建立健全并严格执行院务公开	实地核查医院依法执业情况：	囗落实囗部分落实囗未落实
		1.医院实际提供服务的诊疗科目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目是否相符
		2.医院及科室命名是否与《医疗机构执业许可证》登记的内容—致

		3.是否由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业
		4.实地抽查医院护理人力资源配备是否达到国家相关规定：
		临床—线护士占全院护士总数≥95%
		实际开放床位与病区护士之比≥1：0.6
		重症医学科床位与护士之比≥1：3
		NICU监护床位与护士之比≥1：1．8—2

		普通病房日间每位护士平均负责患者数≤8人，根据科室床位数和工作量合理配置夜班护士人数

	3.是否按照《医疗质量管理办法》《医疔疗技术临床应用管理办法》等要求，严格落实医疗技术临床应用管理工作要求	1.实地核查医院是否建立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合《医疗技术临床应用管理办法》要求
		2.核查医院开展的医疗技术临床应用是否具有符合要求的诊疗科目、人员、设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范
		3.核查医院开展限制类医疗技术，是否按照《医疗技术临床应用管理办法》履行自我评估和程序
		4.核查医院是否制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理
		5.核查医院是否建立医疗技术授权动态管理制度，根据医师的专业能力，临床实践、手术质量安全和培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术项目权限
		6.核查医院是否依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理
		7.核查医院是否建立并有效落实医疗技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，但属本机构首次应用的医疗技术，是否组织开展技术能力和安全保障能力论证并进行伦理审查
		8.核查医院是否建立并有效落实医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整本机构医疗技术临床应用管理目录，医师相关技术临床应用权限和有关管理要求
		9.医院是否建立并落实医疗技术临床应用质量控制制度，以限制类技术为重点，制定本机构医疗技术质量控制指标，加强信息收集、分析与反馈，持续改进医疗技术临床应用质量
		10.实地查看是否有完整的医疗技术管理档案数据资料，查看医疗机构执业许可证副本备注栏
		11.随机抽取备案技术之—，核查医院规定时间范围内备案上报情况
	4.是否及时修订完善并有效落实医疗质量安全核心制度	实地核查:医院是否落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，制定发布本机构医疗质量安全核心制度，并组织全员培训。是否有效落实：	囗落实囗部分落实囗未落实
		1.首诊负责制度。医院是否明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯
		2.三级查房制度。医院否实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。是否明确各级医师的医疗决策和实施权限
		3.会诊制度。医院是否明确各类会诊的具体流程和时间要求，统—会诊单格式及填写规范。会诊请求人员是否陪同完成会诊，并按规定进行记录
		4.分级护理制度。医院是否按照国家分级护理管理相关指导和省护理质控中心（指导）原则及护理服务工作标准，规范级别护理的内容。是否依据患者病情和自理能力合理动态调整护理级别，护理级别是否明确标识
		5.值班与交接班制度。
		——医院是否有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常态运行
		——医院是否实行医院总值班制度，总值班人员是否接受培训并考核合格
		——医院及科室值班表是否全院公开（值班表应当涵盖与者诊疗相关的所有岗位和时间）。值班人员资质和值班记录是否符合规定。值班期间所有的诊疗活动是否及时记入病历
		——交接班内容是否专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认
		——四级手术患者手术当日和急危重患者是否实施床旁交班
		6.疑难病例讨论制度。医院和科室是否确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成和流程要求。讨论内容是否专册记录，讨论结论是否记入病历
		7.急危重者抢救制度。医院和科室是否确定急危重患者的范围；医院是否建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制。抢救完成后6小时内是否及时将抢救记录记入病历
		8.术前讨论制度。医院是否明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室是否明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论的结论是否记入病历
		9.死亡病例讨论制度。医院是否监测全院死亡病例并及时进行汇总分析，提出持续改进意见。死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记录是否符合规定
		10.查对制度。医院查对制度是否涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对是否按照国家有关规定和标准执行
		11.手术安全核查制度。医院是否建立手术安全核查制度和标准化流程，是否将产妇分娩核查纳入核查内容。手术安全核查过程和内容是否按国家关规定执行。手术安全核查表、产科分娩安全核查表是否全部纳入病历
		12.手术分级管理制度。医院是否建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。是否建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院是否对手术医师能力进行定期评估，并根据评估结果对手术杈限进行动态调整
		13.新技术和新项目准入制度
		——医院是否建立本机构医疗技术临床应用目录并定期更新
		——是否建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目是否全部通过本机构医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核同意后开展临床应用
		——是否明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围、论证可能存在的安金隐患或技术风险并制定相应预案
		——是否建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理、质量控制和动态评估
		14.危急值报告制度
		——医院是否制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值项目，是否定期调整
		——医院是否分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节无缝对接和关键要素可追溯
		——临床危急值信息是否专册
15.病历管理制度
——医院是否严格落实国家有关法律法规和省病案质控中心（指导）关于病历书写、分类编码、管理与应用相关规定
——是否建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度
——是否建立保障病历资料安全、病历内容记录与修改信息可追溯的机制
——实施电子病历的医院，是否建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度
16.抗菌药物管理制度。医院是否严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，建立本机构抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整
17.临床用血审核制度。医院是否严格落实国家关于医疗机构临床用血的关规定，设立临床用血管理委员会，制定本机构临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。是否有具体措施保障急救用血治疗需要
18.信息安全管理制度。是否明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第—责任人，依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系
5.是否有效推进医疗临床路径管理及单病种质量控制	1．医院是否执行省临床路径质控中心（指导）；是否有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责
	2.医院是否将临床路径与单病种质量管理工作纳入规临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容
	3.医院是否建立多部门间和科室协调机制，医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工是否明确
	4.医院是否有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录；是否有临床路径文本和单病种质量管理标准
	5.医院是否有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序
	6.医院是否建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病科质量管理
	7.医院是否建立本机构单病种管理的指标和质量参考标准体系，促进医疗质量精细化管理
	8.医院是否能正确，可靠、及时地上报国家要求的单病种质量指标信息。
	——是否有单病科质量指标信息台账
	——信息是否准确、可追溯，相关措施是否落实到位
	——是否能从医院信息系统中自动提取单病种指标信息
6.是否有效开展以电子病历和医院管理为核心的信息化建设，加强电子病历系统安全管理	l.医院信息系统是否能够系统、连续、准确地采集、存储、传输、处理相关的信息，为医院管理、临床诊疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑，并根据国家相关规定，实现信息互联互通、共享	囗落实囗部分落实囗未落实

	2.医院是否落实《中华人民共和国网络安全法》，实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统按等级保护分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性

	3.医院基本运行状况、医疗质量安全、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，是否真实可靠、可追溯

	4.实地查看是否具有防灾备份系统，防灾备份演练记录

	5.现场查看是否实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、患者数据使用控制等，保障网络信息安全和保护患者隐私
7.是否实施合理用药、临床用血管理，确保用药和用血安全	现场查看完善并落实药事管理相关规章制度情况：	囗落实囗部分落实囗未落实
	1.抗菌药物临床应用指导原则
	2.国家基本药物临床应用指南
	3.国家基本药物处方集
	4.麻醉药品、精神药品、放射性药品．医疗毒性药品、药品类以制毒化学品．含兴奋剂药品等特殊药品的使用管理制度
	5.抗肿瘤化学治疗使用指南
	6.激素与血液制品的使用指南
	7.药事管理与药物治疗学委员会工作制度
	8.处方管理办法
	9.医疗机构药事管理规定
	10.备用药品的管理制度
	11.患者自备药品的管理制度
	12.药品不良反应与药害事件监测报告制度与程序
	13.有完善突发事件管理应急预案
	14.处方前审核制度
	15.超说明书用药管理制度
	16.重点监控药物的使用管理制度
	17.中药注射剂的合理使用管理制度
	18.质子泵抑制剂合理使用管理规定
	19.高警示药品管理制度
	20.静脉用药集中配管理制度
	21.医院处方点评管理规范（试行〕
	22.临床药师工作制度
	23.处方管理办法实施细则
	24.生物制品使用管理制度
	25.基本药物临床应用与管理制度
	26.抗菌药物管理工作制度
	27.抗菌药物分级管理制度
	28.抗肿瘤药物临床应用管理办法
	现场访谈、查阅资料、评价合理用药指标的运行情况
	l.国家基本药物目录纳入医院用药目录的采购品种数，库存量
	2.国家基本药物使用比例
	3.国家组织药品集中采购中标品种配备使用情况
	4.国家医保谈判准入品种配备使用情况
	5.抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药物的使用及管理情况
	6.静脉用药集中配置开展情况
	7.口服单剂量摆药开展情况
	8.“两票制”执行情况
	9.药品集中招标采购执行情况抗菌药物合理使用指标的完成情况
	10．处方、医嘱点评率、干预率，门诊处方合格率
	现场访谈、查阅資料，评价合理用药的监督管理、合理用药持续改进情况
	l.药事管理与药物治疗学委员会工作开展情况
	2.抗菌药物管理小组工作开展情况
	3.开展处方（医嘱）点评情况
	4.抗菌药物、抗肿瘤化疗药物、激素、血液制品、重点监控药物等药物的点评、督导、分析、整改措施的落实情况
	5.合理用药点评结果纳入本机构院、科两级监管情况
8.是否落实优质护理服务要求，持续改进护理服务	1.查看医院优质护理服务发展规划及实施方案，院领导高度重视和支持护理工作，定期组织研究并解决推进优质护理服务存在的困难及问題	囗落实囗部分落实囗未落实
	2.查看医院结合本机构实际，建立院长（或副院长）领导下的“护理部主任/副主任—科护士长—护士长”护理组织管理体系，明确并落实各级护理管理人员岗位职责
	3.查看医院护士人力资源管理制度．根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况等制定护理人力资源动态调配方案和措施
	4.查看医院紧急护理人力资源调配方案和护理部及科室护理人力资源动态调配记录
	5.查看护理部对护理储备人员的培训及考核记录，可供紧急状态或特殊情况下的调配使用
	6.查看医院护理岗位管理制度。明确护士执业资质、岗位设置、任职条件、岗位职责和工作标准
	7.查看医院护士分层级管理制度。以护士临床护理服务能力和专业技术水平为主要指标，结合工作年限、职称和学历等，对护士进行合理分层．明确护士层级能力要求和培养目标，并有统—的护士分级管理档案
	8.查看医院护士岗位培训制度，结合护理学科发展和患者护理需求，针对性地开展专科护理培训，培训内容符合责任制整体护理和护理岗位实际需求，切实提高护士专科护理能力和服务水平
	9.查看医院护理安全（不良）事件报告制度落实情况。采取有效措施鼓励护士按照“自愿性、保密性、非惩罚性”的原则，主动并逐级报告护理安全（不良〕事件
	10.查看医院责任制整体护理落实情况。责任护士运用专业知识和技能全面落实医学照顾、病情观察、医疗护理、心理护理、健康教育及康复指导等取责，体现人文关怀
	11.随机查看责任护士分管患者护理级别是否符合护士层级水平，体现分层使用，能级对应
	12.随机抽查责任护士在正确评估前提下，知晓并掌握患者病情变化及护理重点，严格落实分级护理、查对、交接班等护理核心制度，切实履行岗位职责
	13.实地查看分级护理制度落实情况
	14.现场查看科室患者—览表、床头卡护理级别标识。护理级别由医师和护士共同确定，并符合患者病情和自理能力
	15.实地查看医院分级护理制度落实情况。根据患者护理级别，责任护士应规范提供饮食护理、皮肤护理、管道护理等基础护理服务
	16.现场查看医院医嘱查对制度与处理流程，护士遵照医嘱正确提供治疗、用药等护理服务
	17.随机访谈责任护士知晓并掌握用药、治疗护理服务规范及流程
	18.随机查看责任护士密切观察、了解患者用药和治疗反应的处置能力，并及时与医师沟通进行处理
	19.查看医院依据法律法规、行业指南、标准制定符合工作实际的护理规章制度、疾病护理常规、技术操作规程和应急预案
	20.查看责任护士掌握并执行疾病护理常规、技术操作规程及应急预案的专业护理能力
	21.查看科室符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，并方便护士使用
	22.查看责任护士为患者提供健康教育和出院指导的内容及方式，并落实 23.查看医院对《关于加强老年人《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》《关于加强老年护理服务工作的通知》《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》落实情况
9.是否有支持优质护理服务向纵深开展的支持保障措施	1.实地核查是否建立人事、财务、医务、护理、后勤、药学等多部门联动机制，减轻护士工作负荷，有效推进优质护理服务的保障制度及措施	囗落实囗部分落实囗未落实
	2.现场查看医院后勤部门和辅助科室全面保障临床—线护理工作，实行物品下收、下送；口服药品单剂量摆放并下送、设备下修等，服务到病房
	3.现场查看医院护理信息系统，建立具备护理业务行（医嘱处理、护理评估、护理记录、移动护理）、护士人力调配、岗位培训、绩效考核、质量改进等功能的护理管理平台
	4.实地查看医院优质护理服务覆盖率，积极在门急诊、血液净化（透析）室、手术室、介入手术室、消毒供应中心等非住院部门开展优质护理服务
	5.实地抽查医院护理人员绩效考核制度落绩效考核指标体系是否突出护士岗位职责履行、临床工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医德医风和患者满意度等；考核结果是否与护士岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩，做到多劳多得、优绩优酬
	6.现场访谈护士绩效考核方案知晓情况，能方便查询并征求意见
	7.查看医院及科室开展患者、医师、护士满意度调查的方式及内容，并能持续改善护理服务
10、是否及时修订本机构感染防控各项制度、流程;是否严格落实《发热门诊设置管理规范》《新冠肺炎定点救治医院设置管理规范》《医疗机构感染预防与控制常态化工作机制》等疫情防控措施	1.查看感染与预防控制组织管理体系，实施三级质控，职责明确，并能够认真履职	囗落实囗部分落实囗未落实
	2.实地核查专职人员结构合理，宜配置临床医疗、护理、检验和公共卫生等专业人员，，并能正常履职；负责人在感染防控岗位工作5年以上，有副高以上专业技术职务任职资格
	3.查看是否依据国家相关法律、法规、规范、标准等及时修订完善感染防控相关制度与流程，建立感染防控管理长效机制，强化质量管理体系建设，持续质量改进
	4.实地访视是否突出工作重点，采取有效措施做好重点部门感染防控工作；建立医院手卫生管理制度，正确、充分配置有效、便捷的手卫生设备和设施，加强手卫生落实情况监管。实地查看针对手术部室、重症医学科（ICU、CCU、EICU、PICU、NICU．RICU等）、新生儿病室、血液净化（透析室、产房、囗腔科、消毒供应中心、内镜诊疗部（室）、感染性疾病科、急诊科等重点部门制订并落实具体防控措施
	5.发热门诊和定点医院:是否符合《发热门诊设置管理规范》《新冠肺炎定点救治医院设置管理规范》要求。	囗落实囗部分落实囗未落实
	6.感染预防与控制:（1）是否落实“书记院长管院感制度；（2）是否建立健全医疗机构一把手负责制和每月研究机制；（3）是否按照要求配备感控人员；（4）是否建立健全院感防控各项规章制度。	囗落实囗部分落实囗未落实
11.是否根据培训计划开展多种形式的全院、全员、全方位培训	1.查看医疗机构全院全员感染防控知识与技能培训情况。培训对象覆盖全体医务人员以及管理、后勤（包括外包服务）等人员，培训内容针对不同岗位特点设定，并组织培训效果考核 2.查看知识与技能培训	囗落实囗部分落实囗未落实

12.是否加强医院废弃物、污水各环节的规范操作及质量管理	1.查看按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗机构水污染物排放标准》等要求，制定医院医疗废物、污水处理相关规章制度	囗落实囗部分落实囗未落实
	2.实地查看对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行
	3.查看医疗废物、污水处理符合相关规范，监测合格，资料完整
13.是否加强儿童血液病、恶性肿瘤的管理工作，建立完害疾病应急救助体系	1.查看医院大病救治工作开展情况	囗落实囗部分落实囗未落实
	2.查看慈善救治工作开展情况

14.是否实施卒中、胸痛、创伤中心建设	查看:卒中、胸痛、创伤等中心建设管理制度、建立组织、工作总结、卫生健康行政部门批复资质等	囗落实囗部分落实囗未落实


15.是否推进检验结果互认以及医疗美容主诊医师备案工作	1.随机抽查归档病历，核查同级别医疗机构医学检验．检查结果互认情况	囗落实囗部分落实囗未落实
	2.医疗美容主诊医师执业审批、核准、备案情况
16.是否依法依规开展人体器官捐献和移植管理工作	1.查看器官移植资质，器官捐献宣传资料	囗落实囗部分落实囗未落实
	2.查看所有器官捐献病例
	3.查看器官移植病例
	4.查看医学伦理委员会构成是否符合要求；是否有医学伦理委员会审核的回避程序
17.是否按照医院安全防范系统建设等要求加强“平安医院”建设，建立完善患者投诉管理体系	1.查看医院安全防范体系建设情况。是否建立组织管理制度、安保队伍及安防设施设备配置情况、守护巡查制度执行情况；是否制定突发情况应急处置预案	囗落实囗部分落实囗未落实
	2.实地查看医院视频监控室是否符合相关标准、建立管理制度、有完整的监管记录和维护记录。视频监控系统是否符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。重点环境、重点部位〔如门急诊、药品—级库房、麻醉药品库房、危险品存放区等）监控是否到位
	3.实地查看医院是否建立警务室，警务室是否建立日常工作制度、配备安保人员及防护裝备，与辖区公安机关联动情况
	4.查看医院医疗风险分担机制实施情况；是否参加医疗责任保险、医疗意外险或建立医疗风险金制度等
	5.实地查看医院是否在门急诊、病房楼等重点区域入口处开展安检工作（开展安检指配备安检门、X光检测或手持安检棒等设备，防范匕首、菜刀、爆炸物等禁限类物品进入医院）
	6.核查医院是否落实《医疗纠纷预防和处理条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患
	7.核查医院是否建立健全医患沟通机制和投诉管理制度，实行“首诉负责制”。投诉相关信息用于医疗质量管理的持续改进
	8.查看医院参加医疗纠纷人民调解情况（原则上医疗纠纷人民调解应作为医疗纠纷处置的主要途径）
	9.查看医院是否按照《中华人民共和国消防法》《医疗机构消防安全管理九项规定》《医疗机构消防安全管理》（WS 308—2019；2020．5．1实施）等要求，完善消防安全管理制度、培训制度和应急预案
	10.实地核查医院是否开展消防设施、器材等的年度、季节性、专项检查等，每年至少进行1次重点部门的消防演练，每月至少组织1次消防安全检查，有记录
	11.查看特种设备安全管理的相关制度、操作规范、岗位职责等
	12.查看危险品安全管理部门、制度和岗位职责，尤其对易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施实施重点管理情况
	13.查看危险品科类与目录清单、统—的危险品标示，有危险品库或专用储存柜。危险品采购、使用、消耗等登记资料是否完整，账物相符，可溯源
	14.现场查看疏散演练情况
18.是否接照传染性疾病规范化诊疗及医疗质量控制要求开展制度建设并贯彻落实	1.实地查看感染性疾病科门诊（发热门诊、肠道门诊等）建设是否规范，布局合理，分区清楚，是否满足“三区两通道”设置要求；是否具有独立出入口，便于患者转运；就诊患者是否采取全封闭就诊流程，指示标识是否醒目	囗落实囗部分落实囗未落实
	2.实地查看感染性疾病科门诊设备设施配置是否符合要求。是否按要求配有固定的感染性疾病专业的医师和护士，实行24小时接诊；系統追踪对诊断为相关传染病患者或疑似患者，是否按照有关规定登记、报告并进行隔离处理
	3.查看感染性疾病科冂诊规章制度与流程、岗位职责执行情况
	4.现场查看是否有感染性疾病患者就诊流程规定并公示
	5.系统追踪执行“首诊负责制”情况。按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范预检分诊、转诊传染病疑似患者至定点医疗机构

2．围绕财务运行管理，重点巡查预算管理制度执行情况	1.是否实行“统—领导、集中管理”的财务管理体制	1.查看: (1)医院历年来的预算资金执行进度情况、审计报告及整改报告、财务账簿、电子账套、报销凭证等财务资料进行系统详细的检查（2）单位的固定资产、公务用车管理，内控制度建设等进行检查。（3）单位每年的招投标工程进行检查。（4）单位每年的奖金和补助发放情况进行详细统计和检查。	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查看总会计师的设置及主要职责是否符合相关规定
		3.查阅财务部门负责人任职资格情况
		4.查看岗位设置及人员配置是否满足需要
		5.访谈各级各类人员岗位职责及履职情况
	2.是否建立健全并落实相关财务管理制度	1.查看医院历年来的预算资金执行进度情况、审计报告及整改报告、财务账簿、电子账套、报销凭证等财务资料 2.单位的固定资产、公务用车管理，内控制度建设等 3.单位每年的招投标工程 4.单位每年的奖金和补助发放情况 5.医院财务制度建设及落实情况，包括预算、成本、资产、内控、绩效、运营、捐赠等制度落实 6.查阅部分凭证、账簿、会议记录（纪要），系統追踪各项制度落实情况	囗落实囗部分落实囗未落实


	3.是否按照要求，建立健全并落实全面预算管理制度	1.查阅医院全面预算管理组织体系建设情况	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查看全面预算管理委员会成立（或调整）的文件、职责履行的会议记录
		3.查看预算管理制度建设情况，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核制度
		4.查看医院所有收支是否全部纳入预算管理，除财务预算，还要有业务预算、专门决策预算
	4.是否编制院年度预算，并严格执行预算，加强预决算管理和监督	1.查看预算编制是否及时、准确、完整，编制依据是否充分	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查看医院预决算审批流程
		3.查阅预算收支的逐级分解落实情况
		4.查看预算、决算报告，预算调整报告，预算执行情况分析报告
		5.查看预算考核结果是否纳入绩效考核内容
	5.预决算是否按规定进行内部公开	1.实地查看预决算公开的内容和方式	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.随机访谈职工是否了解预决算情况

	6.资产管理部门设置是否合理，人员配备是否能够满足履职需要	1.查看医院机构设置或岗位编制文件及其他明确岗位职责的文件	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查看资产管理制度建设情况
		3.查看资产管理部门岗位职责
	7.国有资产配置、使用、处置管理是否规范	1.查看国有资产管理制度落实情况	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查看医院国有资产配置、使用、处置制度落实情况，程序是否规范、完善
		3.查看流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度及落实情况
		4.查阅财务报表，资产负债率，流动比率、速动比率等指标控制在合理范围
	8.财政项目资金预算绩效和执行进度双监控是否落实到位，是否符合相关政策规定	1.查看医院专项资金管理办法	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查看医院项目资金管理及使用情况
		3.查看单位财政项目资金开展绩效监控相关材料和评价报告
		4.查看科研经费项目执行及经费配套情况
	9.是否建立内部价格管理制度、医疗服务项目成本测算制度	1.查看全面落实价格公示制度和费用清单（含电子清单）制度落实情况	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查看价格信息理系统

	10.是否建立价格管理委员会，职责是否明确，是否认真履职	1.查看价格管理委员会是否设置	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查看价格管理委员会运行情况

	11.是否按照要求配备医疗服务价格工作人员，并明确岗位职责	查看:价格管理部门设置和人员岗位职责及履职情况	囗落实囗部分落实囗未落实


	12.是否建立并有效落实内部价格管理制度、调价管理制度、新增医疗服务价格项目管理制度、价格公示制度、费用清单（含电子清单）制度、医疗服务价格自查制度和价格投诉制度等	1.查看价格管理制度体系建设情况 2.现场查看现场查看医院价格公示情况 3.访谈患者价格知晓情况	囗落实囗部分落实囗未落实


3．围绕法制规范运行管理，重点巡查法律法规落实情况	l.查看强制性标准执行情况以及院内法治建设内容。是否建立“三重—大”事项合法性审查、法律顾问制度，以及《基本医疗卫生与健康促进法》《疫苗管理法》《药品管理法》《医疗纠纷预防与处理条例以医疗机构投诉管理办法》和《安徽省医疗纠纷预防与处置办法》（安徽省人民政府令第276号）等法律法规的贯彻落实情况	1.查看医院法制部门组织建设情况 2.查看依法执业情况 3.查看医疗机构年度校验，医院名称、场所、法人等改变变更等级情况。 4.查看卫生技术人员执业资格审查与执业准入相关规定 5.查看三重—大制度建设情况 6.查看三重—大具体落实的会议、记录、执行情况 7.查看医院法律顾问合同签订情况 8.查看对新近出台的法律法规培训情况	囗落实囗部分落实囗未落实







	2.是否严格遵守《政府采购法》《招标投标法》等政府采购的政策法观和规章制度，按照规定建立相关货物、服务和工程等制度和流程，并严格执行管理和审批程	1.查看医院招标采购工作制度及流程 2.查看近1年期间招标采购的相关审批和执行情况。按照12项行动重点内容加强政府采购管理，制定本机构规范和加强政府采购相关工作方案，定期开展自查自纠工作等。3.查看是否将政府采购工作纳入“三重—大"事项；是否建立并完善政府采购管理制度体系及管理机制、建立健全投诉处理机制	囗落实囗部分落实囗未落实


	3.是否按照相关规定建立设备和基建招标制度和流程，有严格管理和审批程序	1.查看大型设备（单价50万元及以上）和基建招标制度和流程，是否实行招标的决策、实施．监督相分离	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.单价50万元及以上设备购置和基建是否有详实、合理的可研报告
		3.系统追踪大型设备购置申请、预算、审批、招标、合同、付款、验收等环节，查看相关制度落实情况
4．围绕审计管理，重点巡查医院内部审计制度建立健全并有效实施工作情况	1.查看医院内部审计工作是否由单位党组织负责人或主要负责人直接领导	1.查看医院内部审计机构设置情况	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查看医院领导分工文件

	2.是否制定医院内部审计工作制度并有效实施，定期检查内部审计工作制度落实情况	1.查看医院内部审计工作制度	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.审计计划是否经院办公会或党委会审批
		3.查看医院内部审计工作（包括基建等重大项目）开展情况
		4.查看内部审计工作年度或半年度总结情况
		5.对内部审计工作制度落实情况总结
	3.是否设置独立的内部审计机构，配置2名以上专职审计人员并有相应支持制度安排	1.查看院内部审计机构设置	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.审计机构负责人任职资格符合要求
		3.查看内部审计机构人员配置情况
		4.查看内部审计岗位职责
	4.是否在规定限内做好审计发现问题的整改，持续推动审计整改落实	1.查看内部审计工作整改落实台账
		2.查看职代会记录，审计工作情况是否向职代会报告	囗落实囗部分落实囗未落实

5．围绕经济运行风险管理，重点巡查内部控制落实情况	1.是否建立健全院财务会计、资产管理内部控制制度并有效实施	1.查看财务管理制度，资产管理制度	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查看是否根据最新法律法规进行修订更新
		3.查看财务理制度是否健全
		4.查看医院内部控制制度是否与“三重—大”决策标准—致；是否与财务审批制度—致
		5.抽查凭证和账簿，核实内部控制制度是否健全、有效
	2.是否在医院财务部门之外设立账外账、小金库	1.查阅“小金库”治理方案或制度、措施	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.访谈医务人员是否存在“小金库”
		3.查看近年来是否有财务违法违纪情况
	3.是否实行成本核算，降低运行成本，控制医院债务规模	1.查阅医院成本管理相关制度	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查阅绩效与运营工作领导小组文件、职责及会议记录
		3.核查医院是否建立科学精细的科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算、项目成本核算、病种成本和DRG成本核算
		4.查看是否有成本核算、分析、降低成本的具体措施
		5.查看是否有月度、季度、半年、年度成本分析报告
	4.是否实行绩效工资管理	1.查看医院岗位设置情况	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.查看绩效工资发放情况
		3.查看近2年绩效工资增长情况
	5.是否建立并有效落实相关制度，确保个人收入不与业务收入直接挂钩	1.查看医院绩效考核与分配方案	囗落实囗部分落实囗未落实
		2.绩效与考核分配方案是否经职代会讨论通过
		3.访谈员工对绩效考核与分配方案的知晓情况
四、规范诊疗行为
《安徽省规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动方案》（皖卫医秘〔2021〕48号）《安徽省医疗机构及其工作人员廉洁从业行动实施方案》（皖卫发〔2021〕21号）执行情况	《安徽省规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动方案》执行情况。	1.查看专项行动动组织部署情况 2.自查自纠情况 3.卫生健康行政部门督查反馈问题整改情况 4.现场查看医院门诊、住院部各2个科室重点检查：医疗骗保重点整治以下七个方面问题： 1.不符合或放宽标准收治住院 2.分解住院 3.利用“免费体检、车接车送、免费吃住、减免自付费用、返现或赠送礼物”等方式引诱不需要住院治疗的患者住院 4.采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，虚构病情和医疗服务、伪造医疗文书和票据等手段虚假住院 5.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为 6.虚构医药服务项目等行为 7.串换药品、器械、诊疗项目等行为	囗落实囗部分落实囗未落实
		诊疗行为方面重点整治以下四个方面问题： 1.对患者进行过度检查和过度治疗，通过大处方用药、套餐式检查和滥用治疗手段等方式小病大治等行为 2.无指征检查、存在有收费有医嘱无报告的检查或有收费无医嘱的检查、检查部位分别单开但是全部全价收费等行为 3.无指征用药、抗生素使用不合理、多种中成药联合使用、同类型药品重复使用、不合理开具口服药、扩大使用范围用药、违反险种限制用药、违反支付规定用药等行为 4.药品医嘱用量与清单收费用量不符等行为
		依法执业重点整治以下七个方面问题： 1.医师出租、出借、转让《医师执业证书》等行为 2.医疗机构承包科室、院区，租赁投放医疗设备，买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作等行为 3.出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品，以虚假诊断、夸大病情或疗效，利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗等行为 4.医疗机构利用中介、医托贩卖或购买病人，给予转诊单位或人员回扣等行为 5.医疗机构对套餐检验、检查设立专项奖励提成或回扣等行为 6.120转运救护车收受回扣等行为 7.医疗机构及医务人员未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定发布医疗广告等行为
		价格政策和收费管理重点整治以下七个方面问题： 1.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的行为 2.未按照项目和计价依据收费，包括检验检测试剂违规另加收费、收取药物试验服务费等行为 3.将收费诊疗项目分解成多个项目收费等行为 4.将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费，套餐项目之间重复收费等行为 5.病种（病组）结算、扩大范围收费、未提供服务收费，将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等行为 6.不执行或变通执行按病种付费等行为 7.未提供或虚假提供基本公共卫生服务套取项目资金等违法违规行为
	《安徽省医疗机构及其工作人员廉洁从业行动实施方案》执行情况	1.是否召开全院动员会，并对11月30日全省动员会精神进行传达学习；2.是否制定实施方案成立领导小组；3.是否配备专职人员；4.是否在医院醒目位置和医院网站公布投诉举报电话，投诉举报是否有专人受理；5.宣传教育是否全员覆盖，尤其是方案要求的重点工作岗位人员；6.医院是否制定打击“红包”回扣具体举措；7.“红包”回扣整治具体成效。	囗落实囗部分落实囗未落实
五、改善医疗服务
医院对《关于印发安徽省持续深入改善医疗服务实施意见的通知》（皖卫医〔2019〕16号）和《进一步改善医疗服务专项行动方案》（皖卫医〔2021〕89号）执行情况，群众满意度是否持续提升，各项工作举措是否持续改进。	围绕改善医疗服务“十大目标”（即“两少八更加”：看病少排队、检查少跑腿、急救更高效、住院更省心、诊疗更规范、护理更周到、配药更方便、结算更便捷、服务更体贴、沟通更顺畅），重点巡查预约诊疗、门诊服务、住院服务、规范诊疗、药学服务、后勤服务、医患沟通等7个方面20项具体措施的落实情况，是否将不断创新服务举措、优化服务流程、转变服务模式，持续推进“以患者为中心”的服务理念贯穿于医疗服务各环节和全流程。	现场访谈：5-10名患者或家属，访谈就医体验。现场检查: 1.多样预约。能提供3种及以上形式的预约挂号服务。医院普通、专科和专家门诊号源网上开放比例稳定在80%以上。优先向医联体内医疗机构预留诊疗号源，对预约、转诊患者设置绿色通道 2.精准预约。三级医院就诊分时段预约精确到30分钟以内,B超、CT、MRI、胃镜、肠镜等采取分时段预约检查并精确到1小时以内，分时段预约检查量不低于总检查量的60% 3.就诊服务。各类指示标牌清晰完备，有明确的就诊和出入院流程，医务人员着装规范整洁、态度耐心亲和，佩戴胸卡（牌）上岗。提供就医咨询、预检分诊、集中检查预约、预约住院、审核盖章、预约陪检、医保咨询、代邮检查单、门诊及住院结算咨询、方便门诊等“一站式”服务和导诊服务 4.联合诊疗。针对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统多器官疾病等，为患者提供“一站式”多学科联合诊疗服务。2021年底前，三级综合医院和肿瘤专科医院都要设立多学科联合诊疗门诊 5.检查检验。提供检查检验结果网上查询、移动推送等查询方式。通过省级、市级等相关专业医疗质量控制合格的医院，在相应级别行政区域内检查检验结果实行互认。医联（共）体内实行检查检验结果互认。2021年6月底前，紧密型城市医疗集团和县域医共体要实现检查资料共享和结果互认 6.保护隐私。完善私密性保护设施，做到一患一诊室。开展示教须征得患者同意。进行暴露患者肢体等操作时使用围帘、屏风等进行遮挡 7.优质护理。逐步实现优质护理服务全覆盖。医联体内实现优质护理服务下沉，将老年护理、康复护理、安宁疗护等延伸至基层医疗卫生机构 8.综合服务。推进急慢分治，实现医联（共）体内顺畅双向转诊和接续医疗服务。门诊、病房提供自助结算、诊间结算、病区（或床边）结算、移动终端结算等不少于3种费用结算方式 9.投诉沟通。完善医患沟通工作制度，配备相应办公场所和具有医学背景的专职人员，加强专业培训，实行“首诉负责制”。提供电话、网络、意见箱等多种投诉途径并在院内醒目位置及网站公布环境设施 10.环境设施。院内通道整洁、无障碍物，雨雪天气有防滑措施。院内设置无障碍设施，方便残疾人、行动不便的患者就医。为老年人或行动不便患者免费提供轮椅、担架等器具，卫生间无污渍、无异味、无杂物，门诊、辅助检查科室区域卫生间提供卫生纸或增设免费取纸设备	囗落实囗部分落实囗未落实


六、公立医院绩效考核
根据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）、《关于印发加强全省三级公立医院绩效考核工作实施方案的通知》（皖政办秘〔2019〕69号）、《关于印发安徽省二级公立医院绩效考核实施方案的通知》（皖卫医秘〔2020〕324号）要求，医院医疗质量、运营效率、持续发展和中医特色等建设情况	2019 年度，安徽省51 家西医类三级公立医院（全国1886 家）参加绩效考核，其中综合类医院37 家（全国1306 家），专科类医院14 家（全国580 家）安徽省26 项国家监测指标得分755.65 分（总分1000 分），排名全国第18 位，其中医疗质量得分312.25 分、运营效率得分207 分、持续发展得分132.4 分、满意度评价维度得分104 分。考核等级划分为A、B、C 三等。安徽省51 家医院中，7 家为A（包括“A+”4 家和“A”3 家），34 家为B（包括B++，B+.和B），10 家为C（包括C++，C+和C）。1.三级公立医院党的建设情况是否得到加强2.医院内部管理是否更加规范3.医疗服务整体效率是否得到提升4.行业作风和患者就医是否全面改善5.分级诊疗制度是否更加完善	现场检查: 医疗质量（党建、行风和改善服务不作重复检查）:抗菌药物使用强度（DDDs）是否高于40，较上一年度考核是否提升还是下降；I 类切口手术部位感染率情况，较上一年度考核是否提升还是下降。运营效率方面：重点了解医院住院次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、资产负债率、门诊次均费用增幅和医疗服务收入占医疗收入比例）持续发展方面：重点了解4 个国家监测情况。 1.病案首页质量。以电子病历为核心的医院信息化建设，是否按照国家统一规定规范填写病案首页，加强临床数据标准化、规范化管理，客观反映住院期间诊疗信息 2.统一编码和术语集。2019 年8 月底前，医院是否全面启用全国统一的疾病分类代码、手术操作代码、医学名词术语集、中医病证分类与代码和中医临床诊疗术语，及时完成编码字典库的转换，应用医疗保障部门统一的基本医保医疗服务项目目录和药品目录，确保数据采集的一致性和准确性 3.组织开展满意度调查。医院是否开展依托全国医院满意度在线监测平台，全面开展患者和医院员工满意度调查工作 4.建立考核信息系统。医院是否建立绩效考核信息系统，以数据信息考核为主，必要现场复核为辅，利用“互联网+考核”的方式采集客观考核数据，开展三级公立医院绩效考核工作	囗落实囗部分落实囗未落实
七、信息化建设
医院信息化建设整体情况;人工智能、互联网、大数据等信息技术与医疗技术相结合；医院信息化建设是否稳步推进；智慧医疗、智慧服务、智慧管理三位一体的智慧医院建设情况	1.医院信息化建设整体情况：提供远程会诊、远程影像、远程超声、远程心电、远程病理、远程查房、远程监护、远程培训等服务的具体提供情况;是否建立并落实与信息化建设配套的相关管理制度;医院信息系统是否能够系统、连续、准确地采集、存储、传输处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑，并根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享2.智慧医院建设情况:医院预约诊疗率和电子病历建设情况；智慧医院内涵建设情况；	查看：相关资料和工作报告，现场查看医院智慧服务、智慧医疗、智慧管理、智慧护理现状和建设发展情况重点检查：医院预约诊疗率是否达到国家52.38%标准；医院电子病历平均水平是否达到国家3级发展目标	囗落实囗部分落实囗未落实
八、公立医院高质量发展
现代医院管理制度建设情况、医院分级诊疗和紧密型县域医共体/紧密型城市医联体建设情况	1.围绕国家和我省有关工作部署，重点巡查医改各项主要指标、有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、落实药品供应保障制度建设、建立优质高效医疔卫生服务体系等工作情况,医院分级诊疗和现代医院管理制度开展情况2.紧密型县域医共体，紧密型城市医联体牵头医院一体化管理和医院四类手术占比、微创手术占比、百元医疗收入的医疗支出（不含药品收入）、医疗服务收入（不含药品、耗材、化验收入）占医疗收入的比例、公立医院收支平衡、平均住院日、门诊出院人次数与出院人次数比例、县域内就诊率、区域内就诊率情况。	查看医是否制定健全决策机制及绩效考核制度：医院信息、财务、门诊办、病案、质控办等科室，访谈相关人员，查阅年度分析报表、工作报告等现场检查：三级甲等医院:1.四类手术占比2.微创手术占比3.百元医疗收入的医疗支出（不含药品收入）4.医疗服务收入（不含药品、耗材、化验收入）占医疗收入的比例5.公立医院收支平衡6.平均住院日7.门诊出院人次数与出院人次数比例三级乙等医院:1.三类（含）以上手术占比2.百元医疗收入的医疗支出（不含药品收入）3.医疗服务收入（不含药品、耗材、化验收入）占医疗收入的比例4.公立医院收支平衡5.平均住院日6.门诊出院人次数与出院人次数比例紧密型县域医共体牵头医院:县域内就诊率紧密型城市医联体牵头医院:区域内就诊率	囗落实囗部分落实囗未落实

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